Seznam článků
Zobraz všechny články >>
|
Dotazník o zdravotním stavu
Na otázky prosím odpovídejte pravdivě. Krátce popište souvislosti.
Všechna data jsou naprosto důvěrná, budou součástí Vaši zdravotní dokumentace a
nakládáno s nimi podle zákona o zdravotní dokumentaci.
Způsob vyplnění dotazníku: za jednotlivé dotazy dopište
ano / ne, nebo vypište příslušnou odpověď. Když dotazník vyplníte
a aktivujete tlačítko ODESLAT, bude text uložen v zdravotnické dokumentaci.
Základní údaje - identifikace
Vaše příjmení, jméno, titul, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, telefon, e mail
Rodinná anamnéza
Které z uvedených onemocnění se vyskytovaly ve vaši pokrevní rodině . Event. na co a v kolika letech event zemřeli ? Tuberkulosa Cukrovka, Zhoubné nádory, záněty žil, trombotické stavy, Průduškové asthma, psychiatrické nemoci, Vysoký tlak krevní, Infarkty srdce, Onemocnění štítné žlázy, dědičné nebo vrozené onemocnění či jiná onemocnění vypište. Nejsem si vědom/a, že by v rodině byla nějaká z uvedených onemocnění
Pracovní anamnéza
Vzdělání, dosavadní zaměstnání ( jak dlouho, od kdy do kdy pokud víte, u jakého zaměstnavatele, náplň práce, pracovní rizika ve kterých jste pracoval/a
- Jste nosičem chronické infekce ( salmonela, kampylobakterioza, jiné ) ? Byl jste v posledním období v cizině ? Trpíte průjmy ?
- Jak tolerujete chlad? Jaké je prokrvení prstů v chladu ? Nebolí vás zápěstí, ruce, klouby rukou, loktů ? Nemáte pocit trnutí rukou ?
- Nebolí Vás klouby zápěstí ? lokty ? předloktí ?
- Jak tolerujete fyzickou zátěž? Dělá vám potíže delší chůze ? chůze do schodů? Zvedání břemen. Zátěž páteře.
- Byl/ a jste vyšetřován na oddělení chorob z povolání ? proč? S jakým výsledkem ?
- Máte trvalé potíže, které vás omezuji v pracovním zařazení ( jaké potíže, či jaké trvalé omezení )
- Máte chorobu z povolání, ohrožení chorobou s povolání ? Máte změněnou pracovní schopnost ?
Prosím – pokud ano - vše vypište, nebo odpovězte na dotaz
Prodělal/a jste některá z těchto onemocnění
záškrt , zarděnky, dávivý kašel, dětská mozková obrna,spála, recidivy záněty středního ucha , časté angíny, opakující se záněty průdušek, nejsem si vědom/a, že bych prodělal/a uvedené onemocnění.
Byl/a jste někdy hospitalizován/a, kdy jak dlouho a proč ( Dg )
Byl/a jste někdy operován/a, uveďte kdy. proč
Jste v současnosti léčen/a nebo byl/a jste v minulosti léčen/a pro nějakou z těchto chorob?
- Onemocnění srdce a cév ( vysoký tlak, infarkt srdeční, záněty revmatická horečka, srdeční vady, poruchy rytmu, selhávání, jiné )
- Onemocnění plicní (zánět průdušek, asthma, záněty plic)
- Onemocnění trávicí soustavy ( vředy, záněty, onemocnění střev, zácpa či průjem )
- Onemocnění jater a žlučových cest (žlučníkové kameny, jaterní záněty).
- Nádory.
- Onemocnění nervové (epilepsie, migréna, poruchy rovnováhy, ,poruchy pohyblivosti , poruchy citlivosti, stavy bezvědomí).
- Duševní poruchy (závislost na alkoholu, drogy, úzkost, deprese, hospitalizace v PL).
- Infekční choroby (žloutenka, salmonelóza, campylobakterioza, mononukleóza a jiné, syfilis? Kapavka? AIDS? Jste nosičem infekční nemoci ? ).
- Ortopedie (Porucha držení páteře – skolioza ? opakované - dlouhodobé bolesti páteře, poruchy pohyblivosti kloubů nebo páteře )
- Nemoci krve a krvetvorných orgánů. Onemocnění slinivky břišní.
- Onemocnění močových cest ( kameny, záněty, nfekce močových cest, prostata )
- Onemocnění kožní (ekzémy, záněty).
- Onemocnění oka ( zrak, poruchy zrakového pole, šedý/zelený zákal, záněty,jiné) Nosíte brýle ? jaké?
- Nemoci ucha ( poruchy sluchu, naslouchadlo , záněty,)
- Endokrinologie ( štítná žláza, zvýšení hladiny tuků, dna , cukrovka )
- Poruchy imunity. Trpíte chronickou únavou ?
- Ženy: gynekologická onemocnění, probíhající těhotenství ?
- Jiné choroby, které chcete lékaři sdělit
- Nejsem si vědom/a že bych byl léčen/a pro výše uvedená onemocnění.
Práceneschopnost v posledních 3 letech
Jak dlouho pro jaké potíže či diagnozu. Popište.
Prodělal/a jste úrazy ?
kdy –jaké. Šlo o pracovní úrazy ? Máte poúrazové trvalé následky?
Léčil/a jste se na potíže s páteří? Byl/a jste pro ni vyšetřován a léčen na neurologii, rehabilitaci, ortopedii ?
o jaká postižení či nemoci šlo?
Trpíte alergiemi?
Potraviny, léky – jaké - jód, jiné dezinfekční prostředky, náplast, seno,trávy,pyly, roztoče, prach, srst, zvířat, jiné, Netrpím alergií.
Jste v péči některé ze specializovaných ambulancí?
kardiologie,neurologie, kožní, alergologie, diabetologie, revmatologie, plicní, Infekční, psychiatrie, endokrinologie, onkologie. Nebo v jiných odborných ordinacích ? Sdělte jejich adresy a kontakt na ně.
Kouříte ?
Ano/ne Pokud ano – co kouříte, jak dlouho, kolik denně
Pijete alkohol ?
Možné odpovědi: Nepiji, Piji občas, Vyjímečně, Pravidelně - často! Co pijete a kolik denně
Užíváte návykové drogy ? jaké, jak často
Užíváte v současnosti nějaké léky ?
Ano – jaké,dávkování, ne,
Řídíte motorová vozidla?
Ano, jaké skupiny ne
Vlastníte zbrojní pas?
Ano, uveďte jaké skupiny ne
Byl/a jste očkován/a proti tetanu - kdy ?
Ano Ne Nevím
Absolvoval/a jste jiná očkování ?
proti čemu, kdy
Máte v současné době nějaké obtíže?
Ne Ano ( přesně popište)
Máte přiznán invalidní důchod ? plný ? částečný?, máte přiznanou změněnou pracovní schopnost ? Máte chorobu z povolání? Nebo podezření na chorobu z povolání ? Byl jste pro zdravotní potíže vyřazen, nebo přeřazen na jinou pracovní pozici ?
Pokud ano, přesně popište
Další skutečnosti, které chcete sdělit
Jiné údaje – Váha, výška, krevní skupina, Pozitivita protilátek – pokud víte, dárcovství krve
Jméno a příjmení, adresa obvodního lékaře, u kterého jste v současné době v evidenci
Cítíte se ze zdravotních důvodů schopen/a vykonávat svou profesi ano, ne, ano ale s omezením - jakým
Prohlášení
Prohlašuji, že informace , které jsem uvedl v dotazníku jsou pravdivé a úplné. Informace, které považuji za příliš důvěrné či osobní sdělím lékaři v průběhu zdravotní prohlídky. Jsem si vědom/a že zatajením, či zfalšováním důležitých informací o mém zdravotním stavu beru na sebe spoluzodpovědnost za chybné posouzení mého zdravotního stavu.
V případě, že budete formulář odevzdávat osobně, pokračujte po jeho vytištění na
> formulář pro objednání vstupní prohlídky <
|
|
|