Žádost o lékařskou prohlídku + Posudek

ŽÁDOST  O PROVEDENÍ LÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY A  VYDÁNÍ POSUDKU O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI  zároveň   zplnomocňujeme  uvedeného zaměstnance  ( č. OP …………………      )  k  převzetí  posudku  pro  zaměstnavatele.

Identifikační údaje zaměstnavatele (Název, Sídlo,  IČO )

Posuzovaná osoba ( Jméno, příjmení,  datum narození,  bydliště, číslo identifikačního dokladu )

Druh prohlídky ( Vstupní, Preventivní, Mimořádná, Výstupní, Jiná )

Důvod k provedením prohlídky ( Přeřazení na jinou práci, nová rizika, dlouhodobá PN )

Druh konané práce –  název práce

Pracovní náplň (popis pracovních  činností vykonávaná zaměstnancem)

Režim práce ( délka pracovní doby, směnnost, noční práce )  ( například 8,5 hodin, ranní směny, 40 hodn týdně, dle potřeb zaměstnavatele)

Hodnocení zdravotních rizik při práci, včetně míry výskytu faktorů pracovních podmínek

Rizikové práce,  které jsou zařazeny u jednotlivých faktorů v kategorii 2 až 4 dle NV č. 432/2003 Sb a Neuvedené faktory pracovních podmínek jsou v kategorii 1 dle NV č. 432/2003 Sb.(  Například  Hluk kategorie  III, Vibrace  kategorie III, event  jiné faktory pracovního prostředí  )

V Ostravě   dne                                                                          Za zaměstnavatele  ( podpis  razítko )

LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI    Č

Identifikační údaje  poskytovatele pracovnělékařské služby – lékaře vydávajího posudekMUDr. Harmečko Ladislav, Horní 54,  700 30 Ostrava Hrabůvka,  IČO 603 403 80

Posudkový závěr:  Posuzovaná osoba, nar.  je  k výkonu uvedeného pracovního zařazení

Zdravotně způsobilá

Zdravotně nezpůsobilá

Zdravotně způsobilá s podmínkou

Pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost

Datum ukončení platnosti lékařského posudku:

Termín mimořádné prohlídky  :

Posudek vydán v Ostravě  dne

Razítko a podpis lékaře vdávajícího  lékařský posudek

Poučení:?Proti tomuto pracovnělékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotnických službách, návrh na jeho přezkoumání. Má-li  posuzovaná  osoba  nebo  osoba, které uplatněním lékařského posudku  vznikají  práva nebo povinnosti, za to, že lékařský posudek je nesprávný,  může  do  10  pracovních  dnů  ode  dne jeho prokazatelného předání  podat  návrh  na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek vydal. Návrh  na  přezkoumání  lékařského  posudku  nemá odkladný účinek, jestliže  z  jeho  závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž  byla  posuzována,  zdravotně  nezpůsobilá,  zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.Lékařský  posudek převzal posuzovaný do vlastních  rukou  ve dvou výtiscích ( pro  zaměstnavatele na základně  zplnomocnění  a  posuzovanému )

V Ostravě                   Dne                         Podpis posuzovaného